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Asociación de deportistas Contra la Violencia Vial
y el Irrespeto ACONVIVIR

Boleta de Afiliación

Favor depositar en la cuenta corriente en colones 907931984 del BAC San José
Nº de cuenta cliente 10200009079319847
a nombre de Asociación de deportistas Contra la Violencia Vial y el Irrespeto,
Nº de cédula jurídica 3-002-533287
Favor incluir el número de transacción en casilla correspondiente
o enviar boleta compilada y copia del depósito al fax 2253-4624
o al email Info@aconvivir.org
Número de transacción:
Fecha de afiliación:
Cuota de afiliación:
Datos Generales del Afiliado
Nombre:
Primer apellido:
Segundo apellido:
Cédula:
Estado Civíl:
Profesión y oficio:
Correo electrónico:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Talla de Camiseta:
Apartado Postal:
Teléfonos
Trabajo:
Casa:
Celular:
Fax:
Dirección exacta:
Deportes o actividades que realiza en nuestras calles:
En caso de accidente
Llamar a:
al teléfono:
Alergias o enfermedades:
Tipo de Sangre:
Afiliese
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